Poliklinika Vaša kuća zdravlja

Ime*

Prezime*

Broj Telefona*

E-mail*

Razlog Vaše posete *

Zakažite pregled *

Datum zakazivanja*

Vreme zakazivanja *

Napomena za doktora

*Potvrđujem da sam upoznat/a da će Poliklinika Vaša Kuća Zdravlja koristiti moje lične podatke isključivo u svrhu obrade ovog upita(zakazivanje pregleda) i da sam pročitao obaveštenje o njihovom korišćenju ličnih podataka, koje se nalazi na stranici Politika privatnosti.