Post Covid

Koji su testovi potrebni u dijagnostici dugotrajnog COVID-a?

Osobe koje osećaju simptome dogtrajnog COVID-a treba da se obrate svom izabranom doktoru koji će napraviti procenu stanja i doneti odluku o tome da li i koje dopunske preglede treba napraviti. U Velikoj Britaniji gde je primarna zdravstvena zaštita vrlo organizovana, najdalje su otišli u praćenju pacijenata sa prolongiranim COVID-om pa su postavljene i određene preporuke koje se mogu primeniti i kod nas. Protokoli su predloženi od strane Nacionalnog instituta za zdravlje i veštinu lečenja (NICE).

Preporučena klinička procena bi trebala da obuhvati nekoliko koraka:

• Detaljna anamneza – uvid u kompletnu istoriju bolesti od samog početka a zatim i detaljan razgovor sa pacijentom o prirodi i težini aktuelnih tegoba
• Pregled po sistemima organa uz obavezno merenje telesne temperature, pregled srca i pluća (uključujući merenje krvnog pritiska na obe ruke i pulsnu oksimetriju), EKG
• Proceniti koje laboratorijske analize treba napraviti a u skladu sa tegobama pacijenta, nalazu tokom pregleda kao i postojećih faktora rizika za nastanak komplikacija.
  Posebnu pažnju obratiti na osobe sa komorbiditetima (pridruženim bolestima). Pojedine analize je neophodno uraditi jer I kada se dobije negativan rezultat on nam pomaže da isključimo
  komplikacije koje mogu biti potencijalno životno ugrožavajuće (npr. plućna tromboembolija, miokarditis, srčana slabost…).
• Sprovesti odgovarajući terapijski tretman – ne “prelečiti pacijenta” jer i to može biti uzrok nastanka određenih tegoba
• Proceniti potrebu za rehabilitacijom ovih pacijenata – rano upućivanje na plućnu rehabilitaciju verovatno pomaže oporavak

Po NICE smernicama, za pacijente sa dokazanom plućnom bolesti tokom COVID-a, dalje praćenje je od strane pulmologa. Ukoliko ne postoje podaci o oštećenju pluća tokom akutnog COVID-a onda se preporučuje eventualno Rtg pluća (samo prema indikacijama) u 12- oj nedelji nakon završetka lečenja bolesti.

Preporučeno medicinsko lečenje:

• Simptomatski tretman (npr. lečenje povišene telesne temperature paracetamolom, kašalj prvenstveno vežbama disanja a zatim lekovima za smirenje kašlja itd)
• Optimizacija kontrole dugotrajnih post COVID stanja
• Posvetiti pacijentu dovoljno vremena i pokazati empatiju
• Dopunsko lečenje antibioticima samo kod potvrđene ili visoko sumnjive sekundarne bakterijske infekcije
• Lečiti eventualne komplikacije po jasnim kriterijumima

Preporučena samokontrola:

• Svakodnevna pulsna oksimetrija i sigurni online saveti
• Briga za opšte zdravlje
• Odmor i opuštanje – relaksacija
• Dozirana fizička aktivnost uz postepeno povećavanje intenziteta i vremena provedenog u tim aktivnostima – postepeno povećavanje tolerancije na napor
• Postavite ostvarive – realne ciljeve

Preporučene i sigurne preporuke:

• Pacijent treba potražiti lekarski savet ako je oseti pogoršanje svog opšteg stanja, kratak dah, otežano disanje, boll u grudima, konfuznost, slabost pojedinih delova tela…
• PaO2 <96%
• Predlog za pregled kod spacijaliste / subspecijaliste određene grane medicine i to uvek na osnovu kliničkih nalaza

Sadržaj

Koji su najčešći respiratorni simptomi kod dugotrajnog COVID-a I kako ih lečiti?

Kašalj

Definicija hroničnog kašlja podrazumeva pojavu kašlja koji traje duže od osam nedelja. U periodu od tih osam nedelja kada isti vezujemo za posledicu akutnog oboljenja, a pod uslovom da ne postoje znaci sekundarne infekcije ili drugih komplikacija (npr.upala plućne maramice ili komplikovana upala pluća – pneumonija…), moguće je sprovesti odgovarajuće vežbe da bi se kašalj kontrolisao. To su vežbe disanja. Ponekad je potrebno uvesti i neke lekove jer kašalj može biti posledica drugih bolesti a ne samo bolesti disajnih puteva (npr. gastritis, gorušica…). U takvim situacijama se daju lekovi ne protiv kašlja već se deluje uzročno.

Kratak dah

Osećaj kratkog daha – nemogućnosti da se “pluća napune vazduhom” – je relativno čest simptom i tokom akutne infekcije u COVID-u i nakon završenog lečenja akutne faze bolesti. Kod pacijenata koji su bili bolnički lečeni tokom dugotrajnog COVID-a može doći do pogoršanja simptoma. Takve pacijente treba obavezno uputiti na dopunska ispitivanja. Kod pacijenata koji su lečeni ambulatno takva komplikacija se ređe javlja.

Osećaj kratkog daha se može popraviti vežbama disanja.

Pulsni oksimetri mogu biti od velikog značaja za praćenje pacijenata koji imaju dugotrajni COVID kao i za procenu pogoršanja kako respiratornih tegoba tako i opšteg stanja pacijenta. Njihova upotreba, čini se po dostupnim podacima, ne dovodi do povećane anksioznosti pacijenta. Naprotiv može doprineti i određenoj dozi sigurnosti jer omogućava da se pacijent samokontroliše i da pravovremeno kontaktira svog izabranog doktora i/ili specijalistu.

Oporavak pacijenata nakon teške i iscrpljujuće forme bolesti je dug. Često dolazi i do dugotrajnog oštećenja plućne funkcije. Ipak, po do sada dostupnim podacima, ozbiljne komplikacije na plućima (kao što je intersticijska bolest, fibroza) su relativno retke kod pacijenata koji nisu hipoksični (imaju smanjen procenat zasićenosti krvi kiseonikom).

Ostaje napomena da još uvek ne možemo da govorimo o tome kakvi su dugoročni ishodi ove nove bolesti.

Plućna rehabilitacija

Najveći broj pacijenata se spontano oporavi u prvih šest nedelja nakon akutnog oblika COVID -19. To znači da i plućna rehabilitacija nije često potrebna i da je rezervisana za pacijente koji su imali težak oblik bolesti.

Pojam “plućna rehabilitacija” predstavlja multidisciplinarnu intervenciju koja je osmišljena da poboljša fizičko i psihičko zdravlje pacijenata sa respiratornim tegobama kao posledicu preležane bolesti COVID-19. Ona uključuje vežbanje, edukaciju i modifikovanje ponašanja pacijenata a pruža se putem različitih edukativnih materijala i dodatnom telefonskom i/ili online podrškom. Predstavljaju se različiti virtuelni modeli – video snimci, pisani edukativni materiajli i sl.

Nažalost, kod nas ne postoji ovakav vid podrške za pacijente sa produženim COVID-om ali se rade savetovanja a preporučeni materijali se mogu naći i na službenom sajtu NICE -a.

Umor

Uporna i dugotrajna priroda umora kod pacijenata sa dugotrajnim COVID-om ima karakteristike sindroma hroničnog umora koji se opisuju i posle drugih ozbiljnih infekcija (SARS, MERS i pneumonija). Nažalost, ne postoje dokumentovani podaci o efikasnosti bilo farmakolokških (lekovi) bilo nefarmakoloških postupaka koji mogu imati pozitivan uticaj na otklanjanje ovog umora.

Trenutno se vode vrlo kontroverzne diskusije o uticaju postepenog (stepenovanog) tipa vežbanja tokom hroničnog umora uopšte a samim tim i nakon COVID-a. U iščekivanju konkretnih dokaza usvojen je predlog da se vežba vrlo oprezno i smanjuje odmah ukoliko se kod pacijenta pojavi povišena telesna temperature, kratak dah, otežano disanje, pogoršanje umora i pojava bola u mišićima. Mesto lekara primarne zdravstvene zaštite je presudna komponenta u ovim aktivnostima i ogleda se u razumevanju, podršci i savetima.

Sadržaj

Koji su srčani (kardiovaskularni) simptomi i bolesti kod dugotrajnog COVID-a i kako ih lečiti?

Studije pokazuju da u Velikoj Britaniji oko 20% pacijenata (a kod nas i više ) koji su lečeni u bolničkim uslovima ima neko srčano oštećenje. Kada se radi o prikrivenim i/ili neprepoznatim oštećenjima taj procenat je znatno veći.

Kardiovaskularne komplikacije uključuju:

• Miokarditis (upala srčanog mišića)
• Perikarditis (upala srčane ovojnice – perikarda)
• Poremećaj srčanog ritma (aritmije)
• Srčani infarkt
• Plućna tromboembolija

Sve ove komplikacije se mogu javiti i posle nekoliko nedelja nakon akutnog COVID-a, češće se sreću kod pacijenata sa već postojećim kardiovaskularnim bolestima ali se sreću i kod mladih, prethodno zdravih i fizički aktivnih pacijenata. Još uvek se ispituju mehanizmi nastanka kardiovaskularnih komplikacija, jedinstven stav ne postoji, ali se smatra da to može biti virusna infiltracija, inflamacija, nastanak mikrotromboze kao i poremećaj u regulaciji ACE-2 receptora.

Bol u grudima

Bol u grudima je čest kod postakutne bolesti COVID-19. Ono što je važno kod ovih pacijenata je da se što jasnije definiše uzrok nastanka bola, odnosno da li se radi o bolu vezanom za kosti i mišiće, nespecifičnom bolu koji neki pacijneti opisuju kao “opekotine u plućima” ili se radi o bolu vezanom za kardiovaskularni sistem.

Klinička procena uzroka bola u grudima kod pacijenata sa dugotrajnim COVID-om treba da sledi korake koji se preduzimaju kod bilo kog bola u grudima i obuhvata:

• Detaljno uzimanje anamneze sa osvrtom na ranije bolesti i faktore rizika
• Detaljan fizikalni pregled po svim sistemima organa
• Detaljan uvid u dostupnu medicinsku dokumantaciju i laboratorijske nalaze
• Elektrokardiogram – EKG
• Dopunska kardiološka dijagnostika (ultrazvučni pregled srca sa Collor Doppler-om, CT (skener) grudnog koša ili NMR srčanog mišića

Tromboembolija

Ono što je specifično za COVID-19 je da se radi o zapaljenskom stanju sa povećanom sklonošću ka koagulaciji (zgrušavanju) krvi u krvnim sudovima – hiperkoagulabilnost. Sa druge strane, ta povećana sklonost ka nastanku tromboze unutar krvnog suda donosi povećan rizik za nastanak tromboembolijskih komplikacija – deo spontano nastalog tromba (ili ceo tromb) se “otkači” i putem krvi dospeva u različite organe u kojima remeti cirkulaciju i dovodi do oštećenja tih organa. Saznanje da je u osnovi mnogih komplikacija COVID-19 upravo ovaj poremećaj koagulacije, dovelo je do toga da se kod pacijenata sa ovom bolesti uključuje preventivno antikoagulantna terapija i to je doprinelo smanjenju smrtnosti kod pacijenata.

Potreba za produženom profilaktičnom (preventivnom) antikoagulantnom terapijom se razlikuje kod različitih pacijenata i procenjuje se individulano. Kod pacijenata koji su imali tromboembolijske komplikacije, lečenje prati smernice koje važe i za ne-COVID pacijente.

Još uvek nema jasnih podataka o tome koliko se dugo zadržava hiperkoagulabilnost kod pacijenata nakon preležanog COVID-a

Poremećaji srčanog rada – aritmije

Kao posledica kardiovaskularnih komplikacija nakon preležanog COVID-a, može doći i do poremećaja funkcije srčanog mišića kao i do srčane slabosti. Ukoliko na to dodamo i neke neurološke komplikacije, uzroci za poremećaj srčanog ritma mogu biti različiti.

Dijagnostičke procedure u aritmijama obuhvataju:

• Detaljnu anamnezu
• Detaljan uvid u dostupnu medicinsku dokumentaciju i laboratorijske analize
• Fizikalni pregled
• EKG, UZ pregled srca sa Color Doppler-om
• 24h–48h Holter EKG

Odluka o lečenju zavisi od dobijenih rezultata a u svakom slučaju ove komplikacije se leče po standardnim protokolima. Ono što je dodatak na postojeće protokole je da se, naročito kod sportista, intenzitet vežbanja mora započeti u pravom trenutku i pažljivo dozirati. Neophodan je dovoljno dug odmor koji može trajati i do 3-6 meseci a povratak treningu (rekreativno ili profesionalno) mora biti postepen, praćen od strane lekara koji uključuje redovno laboratorijsko praćenje i po potrebi ponavljanje dijagnostičkih procedura.

Sadržaj

Koje su moguće neurološke posledice preležanog COVID-19 i kako ih lečiti?

Kada govorimo o neurološkim komplikacijama preležanog COVID-a kao najteže se opisuju pojava moždanog udara, epileptičkih napada, encefalitisa ( “upala moždanog tkiva”) i kranijalnih neuropatija (tegobe vezane za poremećaj nerava glave). Ipak izgleda da su ovakve komplikacije retke i za njihovo lečenje je neophodno praćenje od strane neurologa.

Češće se javljanju nespecifični neurološki simptomi koji uključuju glavobolju, vrtoglavicu i kognitivnu slabost (“moždana magla”) koja se najčešće manifestuje oslabljenom koncentracijom, blažom zaboravnošću i sl.. Ove tegobe se obično brzo povlače i kako sada izgleda, ne zahtevaju ozbiljnije lečenje već samo simptomatsku terapiju.

Sadržaj

Koje su specifičnosti dugotrajnog COVID-a kod starijih?

Od početka pandemije izazvane SARS -CoV -2 virusom, jedino što možemo sa ,sigurnošću da tvrdimo to je da su starije osobe podložnije komplikacijama. U ovoj grupi pacijenata stopa preživljavanja je najniža a kod onih koji se oporave postoji visok rizik za brojne komplikacije:

• Sarkopenija (gubitak mišićne mase)
• Neuhranjenost
• Depresija
• Hroničan bol (izgleda da je uobičajen kod starijih pacijenata)
• Izraženi kognitivni poremećaji

Prisustvo fizičkih simptoma se odražava na psihosocijalne aspekte:

• Otežan pristup zdravstvenoj zaštiti (redovne kontrole kod lekara )
• Lične rutine (npr. pešačenje, odlazak u dnevnu nabavku…)
• Socijalne interakcije (viđanje sa porodicom i prijateljima)
• Pristup programima podrške (lokalna zajednica, on-line podrška…)

Rešenje za ove probleme treba tražiti u ličnom pristupu pacijentima i to preko multidisciplinarnog tima koji bi trebalo da uključi izabranog lekara, patronažnu medicinsku sestru, socijalnog radnika i rehabilitacionog tima – fizijatar, fizioterapeut, radni terapeut. U slučaju postojanja specifičnih tegoba i pogoršanja opšteg stanja uključivali bi se i lekari različitih specijalnosti.

Sadržaj

Kakav je uticaj dugotrajnog COVID-a na mentalno zdravlje i opšte blagostanje?

Do sada dostupni podaci o uticaju COVID-19 na mentalno zdravlje, govore o velikoj individualnosti kako u reakcijama na samu pandemiju tako i u rekacijama na pretnju ili pojavu bolesti. Najčešće se spominju anksioznost (uznemirenost), stanje pojačanog stresa, usamljenost i socijalna izolacija kod osoba koje nisu imale infekciju, problem zbog narušenih dnavnih rutina…

Kada govorimo o podacima koji se dobijaju od pacijenata koji su preležali COVID-19, oni se mnogo ne razlikuju od navedenih i obično se pacijenti žale na loše raspoloženje, anksioznost, poteškoće sa spavanjem, beznađe…

Sve su češći nagoveštaji da se u nekim situacijama može raditi i o standardnom posttraumatskom stresnom poremećaju – PTSP i da tako ovim pacijentima treba pristupati

U svakodnevnom radu sa pacijentima izrazito je važan, neophodan, individulani pristup da ne bi upali u zamku da većinu pacijenata svrstamo u bolest. Pristup pacijentu od strane psihologa/psihijatra mora uključivati saznanja o fizičkim manifestacijama kako akutnog tako i hroničnog COVID-a. Saznanje o tim manifestacijama ispitivaču mnogo pomaže da isključi njihov uticaj na rezultate testova za “merenje” anksioznosti i depresije što vodi jasnijoj proceni mentalnog zdravlja.

Postojanje mentalnih poremećaja se direktno vezuje za socijalne odrednice (siromaštvo, socijalna isključenost, različiti vidovi diskriminacije…). Samim tim, socijalna solidarnost, društveno organizovana podrška uz podršku pojedinaca, uzajamna pomoć i druge kolektivne mere značajno doprinose boljitku mentalnog zdravlja. U tom smislu, povezanost pacijenata koji su već preležali bolest u vidu neformalnih odganizacija, značajno doprinose dobrobiti pacijenata i kontroli simptoma same bolesti ili pogoršanja.

Ukoliko bi uspeli da organizujemo ovakav vid podrške pacijentima, podaci pokazuju da bi lična profesionalna pomoć bila potrebna malom broju pacijenata

Sadržaj

Dugotrajni COVID – socijalni aspekt

Za razliku od akutnog COVID-a koji lošiju prognozu ima uglavnom u siromašnijim sredimana, kod starijih pacijenata i pripadnika manjinskih etničkih grupa, dugotrajni COVID, kako do sada dostupni podaci pokazuju, ne poznaje ove razlike.

Prisustvo pridruženih bolesti, gubitak člana porodice, gubitak posla i posledični finansijski stres imaju skoro isti uticaj na svaku osobu. Izloženost maltretiranju od člana porodice u situaciji dugotrajnog boravka u kući sa ograničenom mogućnošću obraćanja centrima za pomoć, pogađaju sve slojeve društva.

Ovo su pitanja koja se tiču šire društvene zajednice i zahtevaju saradnju raličitih organizacija za socijalnu zaštitu.

Sadržaj

Vežbe disanja

Oko 80% posla u disanju obavlja dijafragma – mišićna pregrada koja deli grudni koš od trbušne duplje. Često se posle bolesti način disanja menja i to najpre smnajenjem pokreta dijafragme a većom upotrebom dodatnih mišića vrata i ramena. Rezultat toga je pojava tzv. “plitkog disanja” praćenog povećanim umorom, osećaju kratkog daha i većom potrošnjom energije.

Vežbe kontrole disanja su usmerene na vraćanje obrasca za disanje na staro, odnosno na normalizaciju disanja i povećanje efikasnosti disajnih (respiratornih) mišića. To rezultira manjom potrošnjom energije, manjom iritacijom disajnih puteva, smanjenjem umora i poboljšanjem daha.

Primer:

Osoba treba da sedi ispravljenih leđa i polako udiše i izdiše vazduh . udah kroz nos a izdah kroz usta ali lagano, lako otvorenih usta. U isto vreme se opuštaju grudi i ramena a omogućava se trbuhu da se podiže i spušta. Idelano bi bilo da je odnos udah – izdah 1:2.
Tehnika se ponavlja nekoliko puta na dan u dužini od 5-10 minuta ili duže.

Postoje i druge tehnike disanja – npr. dijafragmalno disanje – disanje iz trbuha, zatim usporeno duboko disanje, disanje kroz stisnuta usta, joga tehnika disanja itd. Za razliku od gore navedenog primera koji pacijent može samostalno da nauči i primenjuje, za ove ostale tehnike je neophodno savetovanje u cilju procene koja od njih najviše odgovara pacijentu.

Sadržaj

Pulsna oksimetrija u postakutnom COVID-u

Smanjena zasićenost krvi kiseonikom – Hipoksija – je prepoznata karakteristika COVID-a. Može biti asimptomatska (takozvana tiha hipoksija) ili simptomatska ( manifestuje se ubrzanim brojem respiracija a označavamoguću komplikaciju u vidu pneumonije (upale pluća) ili tromboembolije). Pulsni oksimetri se mogu koristiti kao deo standardnog paketa za negu pacijenata sa postakutnim i/ili hroničnim COVID-om.

Samokontrola zasićenja kiseonikom tokom nenkoliko dana (5-10) je korisna u praćenju pacijanata sa otežanim disanjem a naročito kod onih koji su na početku bolesti imali dobre vrednosti saturacije a uzrok otežanog disanja i dispneje nije pronađen.

UZ pulsni oksimetar, važno je da pacijenti imaju i dnevnik u kome će upisivati dobijene vrednosti kao i vrstu aktivnosti u tim trenucima. Naravno, potrebno je pacijenta i obučiti za samokontrolu. Uobičajeno, to podrazumeva svakodnevno očitavanje na čistom, toplom prstu bez laka za nokte, nakon odmora od 20 minuta. Uređaj treba ostaviti da se stabilizuje par minuta na prstu i zabeležiti najveće dobijeno očitavanje.

Ciljni opseg opšteg zasićenja kiseonikom se definiše u opsegu 94-98% dok se za vrednosti nižim od 92% smatra da je pacijentu potrebno dodati kiseonik. Izuzetak su pacijenti sa hroničnom respiratornom insuficijencijom kod kojih se tolerišu nešto niže vrednosti ( čak i između 88-92%). Vrednosti dobijene očitavanjem putem pulsnog oksimetra koje se stalno kreću u opsegu od 94-95% ili niže, zahtevaju dopunsku lekarsku procenu i ispitivanje.

Za ova očitavanja se mogu koristiti aparati nabavljeni u apotekama i od registrovanih dobavljača dok aplikacije za pametne telefone ne bi trebalo da se koriste.

Sadržaj

Sportska aktivnost nakon COVID-19

Vrlo je često pitanje kada se i kao vratiti sportskim aktivnostima nakon preležane bolesti izazvane virusom SARS-CoV 2. Odgovor prvenstveno zavisi od toga kako je tekla sama bolest, prvenstveno da li je u pitanju bio lakši ili teži oblik bolesti.

• U prvoj nedelji nakon preležane bolesti kod pacijenata koji su bez simptoma, preporučuju se vežbe istezanja i jačanja i to na niskim nivoima opterećenja. U tom period se još uvek ne preporučuju ciljane vežbe u sklopu tzv. Kardio-treninga.
• Ukoliko su prisutni blagi simptomi potrebno je ograničiti fizičku aktivnost na sporu šetnju. Ukoliko se postojeći simptomi pogoršaju onda je potrebno povećati periode odmora. Izbegavati treninge visokog intenziteta
• Kod pacijenata sa perzistentnim simptomima (umor, kašalj, otežano disanje, groznica…) savetuje se već pomenuta lagana šetnja ali sa potrebom za kontrolu srčane frekvence na 60% od maksimalnih vrednosti. Ovako doziranu fizičku aktivnost zadržati u period od 2-3 nedelje nakon prestanka simptoma
• Pacijenti kod kojih je tokom bolesti zabeležen nizak broj limfocita u krvnoj slici ili su bili na terapiji kiseonikom, savetuje se procena od strane pulmologa pre početka fizičke aktivnosti
• Ukoliko se radi o pacijentima kod kojih je tokom bolesti došlo do kardiovaskularnih komplikacija, potrebno je detaljnije kardiološko ispitivanje koje če pokazati kada je trenutak za intenzivnije vežbanje

Sadržaj